正畸或種植？基於患者利益的治療選擇

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正畸或種植？基於患者利益的治療選擇

一、你是一名全科牙醫嗎？

對這樣的問題，如果你問的對象是歐美牙科界的同學，大概會得到90%以上的肯定回答^[1]。雖然寫作本文時仍未能查閱到國內醫學院校有通用的《口腔全科醫學》教材，但是中華口腔醫學會已於2009年9月成立了全科口腔醫學專業委員會，一些口腔醫（學）院近幾年也相繼開設了綜合科，相對牙體牙髓、牙周、修復、種植、正畸、黏膜、口腔頜面外科等學科，綜合科就是專門的口腔全科（綜合牙科）。全國廣大的口腔執業醫生應該也是90%以上從事口腔全科臨床工作。

二、全科醫學的定義與學科特點及基本原則

口腔醫學是醫學大科學不可分割的一部分^[2]。在大醫學領域中，全科醫學是衛生擺件系統的一個組成部分，它整合目前的生物醫學、心理學科及社會學科於一體，為所有個人、家庭及社區提供基本的、連續的、綜合性的及協調性的醫療保健服務^[3]。
全科醫學學科特點：一門綜合性的臨床醫學學科（跨學科、跨領域的綜合性）；定位於記成衛生保健領域（以家庭、社區為背景，處理常見問題為主）；一個廣度上的醫學專科；具有整體論的臨床思維方法；高度重視服務藝術（注重人勝於疾病，注重倫理勝於病理，注重滿足病人的要求勝於疾病的診療）；有地域和民族特點（在診療病人時硬充分考慮民族、文化、經濟發展水準等因素對疾病診療的影響，採取了以人為中心的全面照顧模式）。
全科醫學的基本原則：基層醫療（以門診為主體，在社區層面能解決人群的大多數健康問題）；以人為中心的照顧（重視人勝於重視疾病，將患者看作是有感情和個性的人，而不僅僅是疾病的載體，不僅僅是尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康）；綜合性照顧（跨學科、跨領域）；連續性照顧（全科醫生及其團隊與個人及其家庭建立起一種固定、長期、親密的關係）；可及性照顧（時間上比較及時，經濟上比較實惠，地理上比較接近，方便，全科醫生在診療中由於醫患雙方的親近與熟悉，可以大大減少不必要的問診與輔助檢查，從而獲得比一般專科醫療更好的互動關係）；以生物-心理-社會模式為診治理論基礎；以預防為導向的照顧；團隊合作的工作方式。

三、口腔全科醫生的微創牙科學和整合醫學理念

  學習了大醫學中全科醫學的特點和原則，我們還應進一步認識到口腔全科的工作重心，是為患者提供口腔多學科的綜合治療保健服務，使患者無論是預防保健的需求，還是口腔疾患的病痛，都能在診所內得到正確、快捷有效和高品質的回應和解決，這就要求口腔全科醫生必須通過常年不斷的學習，具有多學科診療的卓越能力。而近幾年學界興起的微創牙科學和整合醫學理念，更是口腔全科醫生基於患者利益的應首要遵循的臨床實踐指導思路。
  微創牙科學理念的形成，主要是有鑒於齲損傳統的診療模式往往過度診療。由於齲病認識的不准確排除了部分齲損組織進行再礦化的可能性，使用牙鑽過度磨除牙體組織，開啟了重複充填的迴圈，有可能將牙齒享用終身的機會越來越小，而微創牙科的出現將最大程度的保存牙齒生理功能，延長其使用壽命^[4]。微創牙科學又稱為最小干預牙科學、侵入牙科學或保存牙科學，顧名思義，即最大程度保存健康牙體組織結構，儘量減少患者的痛苦，達到生物治療的效果，如窩溝封閉劑的使用、微創器械牙體預備、微創根尖手術、微小種植體的臨床應用、保守的牙周治療等，尤其在齲病的治療方面應用最是廣泛。未治療的齲損是世界範圍內最常見的口腔疾病，微創牙科的目標是牙齒享用終身，因此更重視預防措施，脫礦釉質和牙本質的再礦化、修復而不是替代充填體。
  整合醫學理念是近幾年由原第四軍區大學校長樊代明院士等引領並在醫學界所大力宣導的，是解決醫學分科細化所致弊端的需要，是健康理念轉變的需要[5]。正如趙銥民教授所言，口腔醫學已分化為牙體、修復、正畸、口腔頜面外科、牙周等20多個學科，各學科又分化若干亞學科。醫學界出現了越來越多的專才，卻越來越少能在更高層次上總攬全局的“大醫”。如今，整合醫學理念的提出正是看到了傳統醫學發展理念只弊端與不足，再從“分”走向“合”^[5]。

四、典型病例

  黃女士，35歲，主訴門牙歪扭不齊要求矯正
  診斷：安氏Ⅰ類，上頜牙列中度擁擠，個別牙錯頜
  治療方案：常規正畸？
  針對矯牙的主訴，一般是應該選擇常規正畸，但是正畸必需要綜合考慮以下幾點：①患者是35歲成年女性，為解決牙列擁擠可能要拔除14#，24#兩顆牙甚至14#，24#，34#，44#四顆牙；②矯正治療時間需1-2年，後續還須保持1年以上甚至永久保持；③對患者美觀影響最大的12#牙已齲壞變色。
  基於患者禮儀的微創牙科學和整合醫學理念，綜合考量，我們可以跳出單一正畸思路，建議選擇拔除12#牙行即刻種植美學修復解決患者訴求：拔除本已齲壞變色的12#牙，即刻種植美學修復治療僅涉及12#牙的拔除和11#、13#牙鄰面的微修整調磨，是最小干預的治療；治療時間短，痛苦少，美觀改善快（種植體植入後有粘結暫時義齒過渡）；費用可低於系統正畸預算。
  患者最終的自主決定：選擇了種植治療！

參考文獻：

1. 秦偉光.全科牙醫之道.北京：人民衛生出版社,2014
2. 樊明文.2005口腔科學新進展.北京：人民衛生出版社,2005,3
3. 劉錚然，王素華.全科醫學導論.北京：科學出版社,2016,8
4. 樊明文.2015口腔科學新進展.北京：人民衛生出版社,2015
5. 樊代明.整合醫學-理論與實踐③.西安：世界圖書出版西安有限公司,2018,4

作者簡介
高利民，男，口腔全科（綜合牙科）執業醫生